La qualité première d’une note est de fournir un récit fidèle des soins. Elle doit permettre de lire avec facilité et de façon logique le suivi clinique. La note doit exprimer le jugement à la base des interventions. On y arrive facilement en observant certains critères de base d’une note de qualité.
Élément de qualité no 1
Des notes d’évolution centrées sur la personne
La personne est au centre de l’épisode de soins. Sa réponse au traitement, ses perceptions, ce qu’elle ressent, doivent se refléter dans les notes. La personne est le partenaire principal de l’infirmière dans l’épisode de soins. La note doit traduire cette relation de confiance entre le patient et les professionnels de la santé. De patient au centre des soins, la personne ( et ses proches ) doit devenir le premier responsable de sa santé.
Élément de qualité no 2
Des notes d’évolution incluant les soins effectués, l’enseignement et le support psychologique
Les soins effectués doivent être documentés avec précision et de façon cohérente. C’est pourquoi on doit éviter les doublons. Par exemple, pour les signes vitaux mesurés à plusieurs reprises, la description chronologique se retrouve sur la feuille de paramètres, inutile de la répéter. On peut simplement noter l’évolution du patient : par exemple, signes vitaux stables entre 17h et 22h. Cette façon aide davantage à comprendre le jugement clinique derrière les interventions. Les notes au dossier se retrouvent sur différents formulaires légaux qui sont tous dans le dossier médical. Une simple inscription chronologique sans vue d’ensemble des soins ne répond pas au critère d’une note de qualité.
Élément de qualité no 3
Des notes d’évolution pertinentes et reflet objectif du jugement clinique
Le temps est précieux dans nos milieux de soins. La lecture des notes doit être sans discussion et sans débat. C’est le cas quand la note rapporte fidèlement un fait. Ce que l’intervenant a constaté au moment de l’épisode de soins et rien d’autre. En notant une mesure objective et non son opinion ou son impression, on évite d’interpréter la note.
Élément de qualité no 4
Des notes d’évolution logiques et ordonnées
L’épisode de soins est continu avec tout ce que cela comporte d’évaluation et de réévaluation. Si la note est écrite de façon ordonnée et logique, l’évolution et la pertinence des soins seront évidentes. On établira plus facilement que le patient a reçu les soins et la surveillance clinique requis par son état. La note de l’infirmière doit fournir les données factuelles à la base de chacune des décisions cliniques.
Élément de qualité no 5
Des notes d’évolution de façon ponctuelle
Écrire le plus tôt possible est indispensable à un récit fidèle des interventions de l’équipe de soins. Ce sera plus facile si on inscrit chaque intervention, autant que possible, au fur et à mesure. On évite ainsi l’omission d’informations capitales et déterminantes sur la condition du patient.
Élément de qualité no 6
Des notes d’évolution claires et concises
Des notes rédigées de façon claire et concise permettent une communication plus efficace à l’intérieur de l’équipe de soins. Pour être concise, l’information doit être inscrite sans répétition, une seule fois. Pour être claire, l’information doit être inscrite sans éléments superflus en évitant tous ces détails allants de soi et qui font partie de la routine de soins.
Élément de qualité no 7
Des notes d’évolution légales
La note au dossier est un ensemble d’informations démontrant l’analyse, la compréhension et la gestion de l’épisode de soins. Elle doit être un reflet fidèle des interventions auprès du patient et sa réponse aux traitements. Son écriture doit respecter les lois et règlements en vigueur et se conformer aux activités réservées aux infirmières.