Le dossier médical n’est pas qu’un rapport quotidien d’activités professionnelles. Il est surtout une obligation légale et doit respecter des normes strictes. L’écriture des notes au dossier médical est un défi quotidien très exigeant dans un contexte où des pressions toujours plus grandes sont exercées sur les milieux de soins. L’importance d’acquérir des méthodes et des règles simples d’écriture s’impose pour faciliter et accélérer les inscriptions au dossier médical. Jadis perçue comme un simple rapport d’activités quotidiennes, la tenue du dossier médical est aujourd’hui un rapport d’activités qui témoigne du champ de pratique réservé aux différents professionnels de la santé qui participent à un épisode de soin.
L’interdisciplinarité exige une écriture non seulement conforme aux champs de pratique, mais aussi uniforme au sein de l’équipe de soin. D’où, l’importance de ces règles d’écriture et de tous ces aide-mémoire développés au fil des années. Écrire n’est pas une tâche aussi facile qu’il y paraît, il faut donc développer un vocabulaire précis et une rigueur pour permettre d’écrire moins et en dire plus sur l’état de santé des patients. Il ne faut pas seulement bien écrire, il faut aussi être pertinent, concis, clair et en conformité avec toutes les exigences légales d’un dossier sans falsification avec la signature et le titre professionnel de son auteur.
L’évaluation de l’état de santé par l’infirmière et la contribution aujourd’hui reconnue à l’infirmière auxiliaire doit aussi se lire dans le dossier médical. C’est un changement majeur dans l’exercice de la pratique infirmière qui ne se lit pas toujours dans la lecture des notes au dossier. La note est la trace de ce rôle important joué par le professionnel de la santé qui guide toutes les interventions de l’équipe de soin.
Bonne formation !
Mireille Guillemette