Dans le domaine de la santé, la communication entre les professionnels est essentielle pour assurer une prise en charge efficace des patients. Un terme souvent utilisé par les infirmières en Suisse, en France et au Québec est «impression clinique de», qui permet d’exprimer une évaluation basée sur des observations, l’expérience clinique et le jugement professionnel. Mais cette impression clinique constitue-t-elle un diagnostic médical ?
Lorsqu’une infirmière évalue un patient, elle s’appuie sur une combinaison de signes, de symptômes et de son expertise pour formuler une impression clinique. Par exemple, si un patient présente de la fièvre, de la toux et des difficultés respiratoires, l’infirmière peut noter dans son plan thérapeutique infirmier (PTI) ou dans ses notes d’évolution :
Cette notation signifie que l’infirmière suspecte une pneumonie sur la base de son évaluation, mais elle ne pose pas un diagnostic médical au sens strict du terme. Le diagnostic médical demeure la responsabilité du médecin, qui confirmera ou infirmera cette hypothèse à l’aide d’examens cliniques et d’imagerie médicale.
L’utilisation de ce terme permet aux infirmières de :
✔️ Transmettre efficacement leurs observations aux autres membres de l’équipe médicale.
✔️ Contribuer à une prise de décision éclairée.
✔️ Offrir des soins de qualité en orientant les actions de l’équipe de soins.
Dans les pratiques infirmières, une infirmière auxiliaire pourrait quant à elle inscrire simplement :
Cette différence souligne l’importance du niveau d’expertise et du rôle de chaque professionnel dans l’interprétation des signes cliniques.
Comme le souligne le Guide de rédaction des notes au dossier médical, la formulation des observations infirmières doit être rigoureuse, objective et conforme aux normes en vigueur. Une note bien rédigée facilite la continuité des soins et la compréhension de l’état du patient par l’ensemble de l’équipe soignante.
Les infirmières jouent donc un rôle clé dans l’évaluation des patients et la transmission des informations aux médecins, tout en respectant leur champ de pratique. L’impression clinique est un outil puissant, qui permet de guider les décisions médicales tout en respectant le cadre légal des professions de santé.
💡 Pour en apprendre plus sur les bonnes pratiques de rédaction en soins infirmiers, abonnez-vous à notre infolettre !
Découvrez le Guide de rédaction du dossier médical avec exercices pratiques ici 👉 Acheter le guide
