Livre : Dossier médical GUIDE DE RÉDACTION > Version électronique

ÉCRIRE MOINS POUR COMMUNIQUER PLUS D’INFORMATIONS

Le monde de la santé est en constante évolution. Les tâches ont changé, la demande de soins est en progression et le personnel finit par manquer. Écrire moins et dire plus tout en respectant les normes professionnelles actuelles, telle est l’importance d’un nouveau guide de rédaction du dossier médical qui tient compte de l’évolution de la profession et de l’importance de l’évaluation de l‘état de santé dans l’écriture du dossier médical. Tous les intervenants en santé et spécifiquement les infirmières et infirmiers diplômés ou en formation vont trouver dans ce nouveau guide des raccourcis rapides pour adapter la rédaction des notes aux normes actuelles.

Le travail de l’infirmière a beaucoup évolué depuis quelques années et sa responsabilité dans l’évaluation de l’état de santé du patient est maintenant une activité qui lui est réservée. La justification de toutes les décisions cliniques doit se lire dans les notes.

Ces modifications importantes du rôle et du champ de pratique des intervenants conjuguées avec les diverses lois adoptées récemment sur la réorganisation administrative des soins ont eu un impact important sur la plupart des tâches, y compris celle de la rédaction de la note au dossier. L’arrivée des nouvelles technologies et l’interdisciplinarité imposent une écriture des notes plus concise, plus pertinente et comprise par tous les membres de l’équipe de soin.

La note au dossier est la preuve écrite des activités professionnelles de l’infirmière. Elle doit être le reflet de cette appropriation du plein exercice de son champ de pratique.265 PAGES

10 CHAPITRES

1. La note au dossier : une obligation
2. Ce qui doit être inscrit au dossier
3. Les éléments d’une note de qualité
4. Consignes générales de rédaction
5. L’évaluation initiale et l’évaluation continue
6. Noter une condition particulière
7. Noter un soin
8. Étapes de l’épisode de soin
9. Suivi selon le secteur d’activité de soins
10. Méthodes de rédaction

11 ANNEXES : abréviations, vocabulaire, repères anatomiques, tête au pieds, lexique pour l’évaluation de la condition mentale

Plus de 60 EXERCICES pratiques. À la fin de chaque chapitre, des exercices et des mises en situation variées.