Tu ouvres le dossier d’un patient.

Tu cherches une information clé — une évaluation, un changement d’état, une justification de soins.
Et là, ça commence : tu fais défiler des lignes et des lignes de texte.
Des détails qui n’apportent rien à la compréhension clinique.

Et l’information que tu cherches vraiment ? Elle est quelque part là-dedans, noyée dans le reste.

Si cette scène te parle, tu n’es pas seule. C’est une réalité vécue par la grande majorité des infirmières et infirmières auxiliaires, peu importe le milieu de soins.

Pourquoi on en est arrivées là
Entre les dossiers papier et les dossiers numériques, on a souvent l’impression que « bien documenter » veut dire « écrire davantage ». Mais une note trop longue devient difficile à relire, et elle dilue l’essentiel plutôt que de le mettre en évidence — ce qui fait perdre un temps précieux à la collègue du quart suivant, ou à toi-même plus tard.

Ce que la norme attend réellement

La Norme de documentation de l’OIIQ ne demande pas d’écrire beaucoup : elle demande de documenter ce qui est pertinent, précis et représentatif de notre jugement clinique. Une note peut être courte, de style télégraphique et parfaitement conforme, tant qu’elle reflète notre évaluation, les interventions posées et la réponse de la personne.

Trois pièges à surveiller

• La redondance : répéter ce qui est déjà consigné ailleurs au dossier
• Les détails narratifs qui diluent l’évaluation clinique elle-même
• Les formulations vagues qui ne renseignent personne sur ce qui a réellement été observé

La prévention et les interventions sont principalement non pharmacologiques

Intervenir : la priorité aux approches non pharmacologiques

Je ne réglerai malheureusement pas le manque de temps ni la complexité des situations qu’on vit sur le terrain — ça, ça fait partie de notre réalité. Mais si ce genre de petit rappel peut alléger, même un peu, cette tâche lourde qu’est la rédaction de nos notes, j’aurai atteint mon objectif.

Une situation qui vous fait hésiter dans vos propres notes ? Écrivez-moi à mireille.guillemette@mireformations.com — vos questions inspirent souvent mes prochains contenus.
Mireille Guillemette, inf. B.Éd.
 

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